U wenst informatie over
- Zoals elk bot, kunnen de botten die het kniegewricht vormen (distaal femur, proximaal tibia en patella) bij een trauma een- of meerdere breuken oplopen.
- Wij bespreken hier enkele van de meest voorkomende fracturen rondom het kniegewricht:
- de patella fractuur
- het tibiaplateau fractuur
- avulsiefracturen
- Gezien deze fracturen tot in het gewricht lopen, dienen zij correct behandeld te worden om de functie te behouden.
Wat is het
- De oorzaken van de verschillende fracturen rondom de knie zijn in een meerderheid van de gevallen terug te brengen tot trauma’s, allen echter licht verschillend in hoe ze tot stand zijn gekomen:
- Patella (knieschijf) fracturen:
- direct trauma door impact of val
- indirect door inwerking van de spierkracht van de grote bovenbeenspier (quadriceps) op de patella, wanneer de knie geforceerd wordt om te plooien
- Tibiaplateau fractuur
- Varustrauma (knie wordt naar buiten geduwd) of valgustrauma (knie wordt naar binnen geduwd)
- Door een hoog-energetisch trauma (verkeersongeluk, sportletsel) of laag-energetisch (minimaal trauma bij osteoporotische constitutie)
- Avulsiefracturen (niet exhaustief)
- Segondfractuur: avulsie van aanhechting anterolateraal ligament op het tibia, pathognomonisch in voorste kruisband (VKB) ruptuur
- Reverse Segondfractuur: avuslie van diepe aanhechting van mediaal collateraal ligament (dMCL) op het proximaal tibia, geassocieerd met elongatie of ruptuur van de achterste kruisband (AKB)
- Eminentiafractuur: avulsie van beenderige aanhechting van de VKB
- AKB avulsie: avulsie van de beenderige aanhechting van de AKB
- Arcuate fractuur/Biceps femoris pees avulsie: avulsie van de fibulakop. Sterk verdacht voor letsel aan het posterolaterale complex (PLC)
Klachten
- Het klachtenpatroon is wederom sterk afhankelijk van het type van fractuur.
- Pijn is steeds geassocieerd.
- Zwelling en hemartrosis (Bloeding in het kniegewricht) zullen ook aanwezig zijn, gezien deze fracturen (patella- en tibiaplateau fractuur) intra-articulaire uitlopers hebben.
- Steunname is in deze gevallen ook vaak onmogelijk.
- Avulsiefracturen zijn vaak geassocieerd met intra-articulaire ligamentaire letsels (VKB / AKB), die hun specifieke klachtenpatroon hebben (zie VKB en AKB letsels).
- Specifieke condities zullen nagekeken en/of getest worden tijdens het klinisch onderzoek.
Diagnose
- Anamnese
- Bevragen van de setting van het trauma:
- Wat was de patiënt aan het doen op het ogenblik van het trauma, was er een contact?
- Hoe was de positie van de knie wanneer het trauma plaatsvond?
- Acute gevolgen:
- Zwelling van de knie?
- Beperking in mobiliteit en steunname?
- Pijn?
- Bevragen van de setting van het trauma:
- Klinisch Onderzoek
- In de acute fase kan het klinisch onderzoek bemoeilijkt door de pijn en zwelling, waardoor er soms noodzaak is aan een evacuerende punctie van de hemartrose
- Een punctie heeft ook diagnostische waarde. Bij de vaststelling van vetcellen (afkomstig uit het centrale beenmerg) in het punctaat kan een intra-articulaire fractuur bevestigd worden.
- Inspectie
- Beperkte steunname/gebruik van krukken
- Hemartrose/zwelling van de knie
- Ecchymose (bloeduitstorting) rondom de knie
- Positie van de knie/patella
- Palpatie
- Locatie van de pijn kan meer informatie verschaffen over het onderliggende letsel
- ‘gap’ thv de knieschijf
- Uitsluiten van
- Open fractuur
- Compartimentsyndroom
- Vasculair letsel
- Locatie van de pijn kan meer informatie verschaffen over het onderliggende letsel
- Specifieke testen
- Straight leg raise
- in verdenking van een patella fractuur, zal gevraagd worden of patiënt het been gestrekt kan opheffen. Dit geeft informatie over de integriteit van het extensorapparaat van de knie.
- Specifieke testen voor kruisband pathologie
- Varus/valgusstress test
- Uitgebreide laxiteit is meestal het gevolg van tibiaplateau fracturen
- Neurologisch nazicht
- Straight leg raise
- In de acute fase kan het klinisch onderzoek bemoeilijkt door de pijn en zwelling, waardoor er soms noodzaak is aan een evacuerende punctie van de hemartrose
- Beelvdorming
- Standaard radiografie
- Basis onderzoek ter bevestiging/uitsluiting van beenderige letsels
- CT
- Beste onderzoek voor evaluatie van de beenderige structuren
- MRI
- Wanneer onderliggende ligamentaire letsels worden verwacht
- in het geval van avulsiefracturen
- Evaluatie van andere structuren in de knie
- Meniscusletsel
- Kraakbeenletsel
- ...
- Wanneer onderliggende ligamentaire letsels worden verwacht
- Standaard radiografie
Waarom wordt er behandeld
- Fracturen dienen steeds behandeld te worden (zowel conservatief als operatief) om de anatomie en functie van het gewricht zo goed als mogelijk terug te herstellen zoals het was voor het trauma.
- In het geval van avulsiefracturen zal vooral aandacht moeten gaan naar de behandeling van de onderliggende oorzaak (ligamentaire letsels).
De behandelingskeuze is afhankelijk van
- De behandeling is wederom sterk afhankelijk van een aantal factoren:
- het type fractuur,
- de uitgebreidheid van disruptie van gewrichtsoppervlak,
- de functionele beperking,
- de patiëntkarakteristieken
- de status van de omliggende structuren (huid en weke delen).
Niet-operatieve behandeling
- Patella fractuur
- Indicatie
- Bij een intact extensormechanisme (mogelijkheid om het been op te heffen tegen zwaartekracht)
- Minimaal verplaatste fracturen/verticaal fractuur patroon
- Behandeling
- Bracing (initieel in gestrekte positie)
- Steunname toegestaan
- Indicatie
- Tibiaplateau fractuur
- Indicatie
- Minimale verplaatsing/depressie van intra-articulaire fractuur
- Sedentaire personen
- behandeling
- Scharnierende kniebrace
- 8 tot 12 weken reductie in steunname
- Indicatie
Operatieve behandeling
- Patella fractuur
- Indicatie
- alle verplaatste fracturen van de patella
- > 2mm opening thv het articulaire oppervlak
- > 3mm opening tussen fractuur elementen
- Bij disruptie van het extensor mechanisme
- alle verplaatste fracturen van de patella
- Behandeling
- Fixatie op basis van fractuur type
- Pinning en cerclage
- Fixatie dmv schroeven
- Fixatie op basis van fractuur type
- Indicatie
- Tibiaplateau fractuur
- Indicatie
- Open fracturen
- Disruptie van het articulair oppervlak
- > 3mm hoogteverschil tussen verschillende delen van het articulair oppervlak
- > 5mm opening tussen verschillende fractuur elementen
- behandeling
- Externe fixator (tijdelijk of definitieve behandeling)
- Open reductie en interne fixatie (ORIF)
- Reduceren van de fractuur en fixatie dmv plaat- en schroefconstructie
- Nabehandeling
- Scharnierende kniebrace
- 8 tot 12 weken steunverbod
- Indicatie
Operatie: samengevat
Verblijf
2-3 dagen of tot revalidatie extern beschikbaar
Anesthesie
Kan zowel onder algemene als rachi (ruggenprik) plaatsvinden.
Duur operatie
Sterk afhankelijk van type fractuur/uitgebreidheid van het letsels. In complexe tibia plateau fracturen kan deze ingreep zeker 2 uur duren.
Wondverzorging
Droog aseptisch verband van onderhuidse hechting of haakjes.
Immobilisatie
Afhankelijk van type fractuur.
Kinesitherapie
Steeds noodzakelijk, doch sterk afhankelijk van type fractuur en behandeling.
Thuisverpleging
Noodzakelijk voor thromboprofylaxie (Spuitjes), wond- en hygiënische zorg.
Prikjes in de buik
Noodzakelijk zolang beperking steunname of mobiliteit (max 2 maanden).
Krukken
Noodzakelijk voor zowel patella- als tibia plateau fracturen.
Wassen
Vanaf 2 weken, zo geen vaste gipsspalk werd aangemeten.
Stappen
Mits krukken, steunverbod mogelijk tot 3 maanden postoperatief in het kader van tibia plateau fractuur.
Fietsen
Ten vroegste na 8 weken (onder begeleiding van kinesist in kader van revalidatie).
Sporten
4 maanden ikv patellafractuur, ten vroegste 6 maanden na tibia plateau fractuur.
Autorijden
Wordt bepaald op basis van de klinische evolutie.
Werkonbekwaam
Ten minste 8 weken (patella fractuur) of 12 weken (tibia plateau fractuur).
Volledig herstel
ten vroegste 4 maanden (patella fractuur) of 6-8 maanden (tibia plateau fractuur).
Operatie: uitgebreide uitleg
Voor wie en wat wordt er gedaan?
x
Wat moet er gebeuren voor de ingreep?
Gezien het acute karakter van de traumata voorafgaand aan de ongevallen, wordt de beslissing tot behandeling vaak gesteld op de spoedgevallen. Door de subspecialisatie van onze groep, wordt dit steeds intern besproken met een van de kniechirurgen. Op basis van verschillende parameters (zwelling, bloedverdunners, open wonde,...) zal een beslissing genomen worden om dit acuut, danwel na enkele dagen te behandelen wanneer de omstandigheden om deze breuken te behandelen beter zijn.
Hoe verloopt de ingreep?
Dit is sterk afhankelijk van het type van fractuur.
- Patellafractuur: een incisie over de knie zal worden uitgevoerd.
Beleid tijdens de hospitalisatie:
In een overgrote meerderheid van de gevallen zal na de operatie een gipsspalk aanwezig zijn. Deze wordt 1ste/2de dag na de operatie verwijderd met de 1ste wondzorg. Vervolgens zal een specifieke brace/afneembare of vaste gipsspalk voorzien worden voor de verdere behandeling.
De eerste sessies revalidatie zijn in het aanleren van gebruik van de krukken alsook zelfredzaamheid en mobilisaties.
Beleid na ontslag:
Afhankelijk van het type van fractuur en de behandeling zal er een steunverbod (tibia plateau fractuur) danwel verbod zijn tot actief strekken van de knie (patellafractuur). Onder begeleiding van een kinesist zal de mobiliteit van de knie worden bevorderd. Ook zelfstandige oefeningen zijn noodzakelijk.
Controle en opvolging:
Klinische en radiografische controle wordt voorzien op 2 en 6 weken, alsook 3 en 6 maanden postoperatief.
Het osteosynthesemateriaal kan verwijderd worden zo blijvende klachten, ten vroegste na 4 maanden (patellafractuur) of 12 maanden (tibia plateau fractuur) wanneer een volledige genezing (consolidatie) van de fractuur werd vastgesteld.
Revalidatie:
Zal worden bepaald door type fractuur/fixatie. De grote lijnen zijn volgende:
Patellafractuur
- 0-2 weken: gefixeerd in extensie
- 3-4 weken: 0-30° flexie actief herwinnen
- 5-6 weken
Eventuele complicaties:
x
Nog enkele tips:
x
