Voorste Kruisband ruptuur

Plotse, pijnlijke scheur van de voorste kruisband in de knie, met zwelling tot gevolg

U wenst informatie over

Een voorste kruisband (VKB) letsel is een veel voorkomend letsel in sporten die gepaard gaan met plotse veranderingen in richting en snelheid, zoals vaak bij voetbal, basketbal, hockey en skiën. De klachten na een VKB letsel zijn initieel na het trauma pijn, zwelling en moeilijkheden tot steunname. Laattijdige klachten zijn het gevolg van instabiliteit en verlies van vertrouwen in de knie, die het uitvoeren van sport en dagdagelijkse activiteiten sterk kan beïnvloeden en beperken.

vraag

Wat is een voorste kruisband ruptuur

De voorste kruisband is een van de 2 intra-articulaire ligamenten (naast de Achterste KruisBand (AKB), figuur 1) die een belangrijk deel van de stabiliteit van het kniegewricht verzorgen, voornamelijk bij voorwaartse translatie van het onderbeen ten opzichte van het bovenbeen.

De voorste kruisband bestaat uit 2 bundels: de AM (anteromediale) bundel verzorgt een deel van de voor-achterwaartse stabiliteit en de PL (posterolaterale) bundel stabiliseert deels het boven- en onderbeen rotatoir ten opzichte van elkaar. Een voorste kruisband ruptuur is een van de meest voorkomende knieletsels, en gaat gepaard met letsels aan andere structuren in de knie, zoals de menisci, collaterale banden en het anterolateraal ligament (ALL). Het ALL is een ligament dat buiten het kapsel van de knie ligt, en de voorste kruisband ondersteunt bij het rotatoir stabiliseren van het onderbeen ten opzichte van het bovenbeen.

Enkele specifieke bewegingen en situaties worden vaak beschreven door patiënten die een VKB ruptuur opliepen. Dit gaat over activiteiten tijdens sport waarbij er snel van richting wordt veranderd(cutting), vaak door weg te draaien met een gefixeerde voet (pivoting). Slecht neerkomen na een sprong met wegdraaien van de knie en een direct trauma van de knie (door contact) waardoor de knie oversterkt of geforceerd wordt.

Hoewel iedereen het risico heeft op een VKB ruptuur, zijn er enkele factoren die dit risico groter maken. Het type sport (voetbal, basketbal, skiën,...) en conditionele status (slecht getraind, verhoogde (spier)vermoeidheid)) beïnvloeden de kans op een VKB ruptuur. We merken ook dat vrouwelijke sporters een groter risico hebben op een ruptuur van hun VKB.

vraag

Klachten

We onderscheiden 2 periodes in de bespreking van het klachtenpatroon.

  • Acute fase: Klachten initieel zijn het gevolg van het trauma. Deze omvatten onder andere pijn door zwelling met opzetting van het kniegewricht (Heamartrose, bloeding in het kniegewricht), beperking in de mobiliteit van de knie, moeilijkheden of onmogelijkheid to steunname. In sommige gevallen kan er sprake zijn van verlies van vertrouwen in de knie. Dit kan enkele dagen tot zelfs enkele weken aanwezig zijn
  • Subacute fase: Na het ‘tot rust komen’ van de knie, zijn de klachten van instabiliteit en ‘knikken’ van de knie vaak een stuk prominenter aanwezig. Pijn is zelden aanwezig, tenzij een nieuw trauma zich voor doet.
vraag

Diagnose

  • Anamnese

    • Bevragen van de setting van het trauma:

      • Wat was de patiënt aan het doen op het ogenblik van het trauma, was er een contact?
      • Heeft de patiënt een ‘pop’ gehoord?
      • Heeft de patiënt zijn sportactiviteiten moeten stoppen?
    • Acute gevolgen:
      • Zwelling van de knie?
      • Beperking in mobiliteit en steunname?
      • Pijn?
  • Klinisch Onderzoek
    • In de acute fase kan het klinisch onderzoek bemoeilijkt door de pijn en zwelling, waardoor er soms noodzaak is aan een evacuerende punctie van de hemartose
    • Inspectie
      • Beperkte steunname/gebruik van krukken
      • Hemartrose/zwelling van de knie
    • Palpatie
      • Uitsluiten van andere, onderliggende aandoeningen

        • oa. Meniscusletsel
    • Specifieke testen
      • Voorste schuiflade test

        • Evaluatie van voor-achterwaartse instabiliteit met een geplooide knie (90°)
      • Lachmann test
        • Evaluatie van voor-achterwaartse instabiliteit met een licht geplooide knie (30°)
      • Pivot Shift test
        • Evaluatie van rotatoire instabiliteit (video?)
    • Verder uitgebreid nazicht van de knie
      • Posterior sag test/quad active test

        • Uitsluiten onderliggend AKB letsel
      • Varus/valgusstress test
        • evaluatie van collaterale ligamenten
      • McMurray test
        • uitsluiten van meniscusletsel
  • Beelvdorming
    • Standaard radiografie

      • Beenderige letsels uitsluiten
      • Segond fracture is een pathognomonisch letsel (eg. indien vastgesteld op een radiografie van de knie, is een letsel van de voorste kruisband steeds aanwezig).
    • MRI
      • Noodzakelijk onderzoek om de klinsiche diagnose te bevestigen
      • Evaluatie van andere structuren in de knie
        • Meniscusletsel
        • Kraakbeenletsel
        • ...
vraag

Waarom wordt er behandeld

De acute behandeling (direct na trauma) omvat kinesitherapie om de volledige mobiliteit van de knie te bekomen, reduceren van pijn en zwelling en verlies van spiervolume (quadriceps) tegen te gaan. Deze vaak kortstondige revalidatie zal vaak plaatsvinden tijdens de periode waar de patiënt dient te wachten op een MRI en de bevestiging van het klinisch vermoeden van een VKB ruptuur.

De latere behandeling (zowel conservatief als operatief) heeft als finale doel om de stabiliteit van de knie te maximaliseren. Een conservatief beleid kan als primaire behandeling worden voorgesteld in een selectie van patiënten, al zal in de meerderheid van de gevallen een operatief beleid worden voorgesteld.

vraag

De behandelingskeuze is afhankelijk van

De behandeling van een VKB ruptuur is patiënt specifiek en een beslissing wordt genomen op basis van verschillende factoren zoals de leeftijd van patiënt, huidige sportniveau en verwachte toekomstige (sport)activiteiten, beperkingen door instabiliteit en geassocieerde letsels aan de VKB ruptuur.

bij patiënten die weinig of recreatief sporten (zonder 'pivot' bewegingen)

Niet-operatieve behandeling

  • Pijnstilling / NSAID’s naar nood
  • Aanpassingen levensstijl
  • Kinesitherapie 1

  1. Tonificatie van quadriceps en hamstrings.
  2. Gangrevalidatie, evenwichtsoefeningen en proprioceptieve trainingen
Wens tot hernemen van pivoterende activiteiten of persisterende instabiliteit

Operatieve behandeling

Arthroscopische Voorste Kruisband reconstructie:

  • De gescheurde kruisband wordt vervangen door lichaamseigen weefsel (pees), afhankelijk van verschillende factoren. Er wordt oa. rekening gehouden of er andere geassocieerde letsels zijn, duur van de instabiliteit en welk type sport er wordt beoefend.
  • Onder artroscopische begeleiding worden tunnels in het bot gemaakt om dit weefsel op een anatomisch correcte positie te plaasen
  • Een additionele versteviging (laterale extra-articulaire augmentatie) wordt uitgevoerd in geselecteerde gevallen (persisterende anteromediale rotatoire instabiliteit, jonge leeftijd, hyperlaxiteit, wens tot hernemen van pivoterende sporten,...).

Operatie: samengevat

Verblijf Verblijf

1 nacht opname

Anesthesie Anesthesie

Algemene of rachi (epidurale) anesthesie. Ook een adductor kanaal block wordt toegepast om de initiële pijn te controleren

Duur operatie Duur operatie

60 - 90 minuten

Wondverzorging Wondverzorging

Droog aseptisch verband. Hechtingen te verwijderen na 14 dagen.

Kinesitherapie Kinesitherapie

Snelle start kinesitherapie in herwinnen van mobiliteit, initiële aandacht aan volledig strekken.

Prikjes in de buik Prikjes in de buik

10 tot 30 dagen obv extra behandelingen

Krukken Krukken

Voor comfort, steunname direct toegestaan zo geen behandeling van meniscus of kraakbeen

Stappen Stappen

Steunname direct toegestaan zo geen behandeling meniscus/kraakbeen tijdens zelfde procedure

Fietsen Fietsen

Van zodra mogelijk, initieel onder begeleiding van kinesist

Sporten Sporten

Lopen vanaf 3de maand post-operatief, hervatten sportspecifieke training 6 à 7 maanden post-operatief. Competitie hervatten ten vroegste na 9 maanden.

Autorijden Autorijden

6 weken

Werkonbekwaam Werkonbekwaam

2 à 3 maanden postoperatief

Volledig herstel Volledig herstel

9 maanden - 1 jaar postoperatief

Operatie: uitgebreide uitleg

vraag

Voor wie en wat wordt er gedaan?

Een VKB reconstructie zal na overleg overwogen worden bij enerzijds jonge, actieve patiënten. Een extra overweging om een reconstructie uit te voeren zijn mogelijk geassocieerde letsels (meniscus, kraakbeen, multiligamentaire letsels) die een negatieve effect op de knie kunnen hebben zo de voorste kruisband niet gereconstruceerd wordt.

Anderzijds kan ook oudere patiënten een VKB reconstructie worden voorgesteld, dit wanneer er significante instabiliteit is, belangrijke geassocieerde letsels werden gevonden op basis van de beeldvorming of er een wens is om risicosporten (voornamelijk met pivoterende bewegingen) te blijven uitvoeren.

Tenslotte is een gefaald conservatief beleid met restinstabiliteit en permanent verlies van vertrouwen in de knie een belangrijke reden om over te gaan tot een VKB reconstructie

vraag

Wat moet er gebeuren voor de ingreep?

Allereerst wordt een periode van afkoeling voorzien, waarbij onder begeleiding van de kinesist de mobiliteit van de knie dient te worden herwonnen. Zo nodig zal een punctie plaatsvinden tijdens het 1ste consult om de persisterende zwelling (hematoom) te reduceren.

Het is belangrijk om de knie volledig te kunnen strekken voor de ingreep. Vaak wordt een voorlopige datum tot operatie (vanaf 4 à 6 weken na het 1ste contact) vastgelegd, doch met voorafgaande controle om de recuperatie van de mobiliteit te bevestigen.

Voor de operatie dienen de noodzakelijke pre-operatieve onderzoeken alsook vragenlijsten worden ingevuld.

Een VKB reconstructie is geen urgentie, doch bij geassocieerde letsels (meniscus/kraakbeen) of in uitzonderlijke situaties (blokkage van de knie), kan er worden afgeweken van deze afkoelingsperiode en een semi-urgente ingreep worden uitgevoerd.

vraag

Hoe verloopt de ingreep?

De ingreep verloopt via een nacht hospitalisatie.
Onder algemene of rachi (epidurale) verdoving wordt de voorste kruisband gereconstrueerd, waarbij preferentieel wordt gebruik gemaakt van lichaamseigen pezen. Hierbij kunnen we gebruik maken van de hamstrings (Semitendinosus +- Gracilis pees), quadriceps- en patellapees. Welke pees gebruikt wordt hangt af van verschillende onderliggende factoren, en zal pre-operatief besproken worden.

De ingreep wordt via arthroscopie (kijkoperatie) uitgevoerd, waardoor de littekens beperkt zijn. Geassocieerde letsels worden tijdens deze kijkoperatie eveneens behandeld.

Wanneer er indicatie is tot een laterale augmentatie ('Monoloop' of 'Cocker-Arnold' procedure), zal een extra incisie over de buitenzijde van de knie gemaakt worden als extra versteviging en bescherming van de voorste kruisband reconstructie. Hierbij wordt een deel (peesstrip) van de Iliotibiale band (ITB), deels losgemaakt en onder het lateraal collateraal ligament gebracht. Afhankelijk van de procedure wordt deze strip op zichzelf vastgehecht, danwel gefixeerd op het bovenbeen.

vraag

Beleid tijdens de hospitalisatie:

Maximale pijncontrole waarvoor opname gedurende 1 nacht.
1ste dag postoperatief wordt het uitgebreide verband verwijderd. Wanneer een laterale augmentatie werd uitgevoerd, zal er een kleine drain aanwezig zijn. Dit is een buisje dat doorheen de huid zit, en vermijdt dat er zich bloed opstapeld in de wonde. Dit buisje wordt verwijderd op de 1ste dag na de ingreep, een procedure die meestal pijnvrij verloopt.
Enkele standaard oefeningen alsook een 1ste maal rechtkomen uit bed zal worden begeleid door de kinesist op de hospitalisatie-afdeling.
Zo nodig (na meniscus herstel of kraakbeenbehandeling) zal een brace aangemeten worden voor het ontslag naar huis (als deze nog niet werd voorzien pre-operatief).

vraag

Beleid na ontslag:

Pijnstilling alsook ijsapplicatie zijn noodzakelijk tijdens de 1ste dagen post-operatief.
Kinesitherapie dient snel hernomen te worden om de mobiliteit en strekking te herwinnen.
Thromboprofylaxie ('spuitjes in de buik' tegen flebitis) dienen gedurende 10 à 30 dagen te worden geplaatst door de patiënt of thuisverpleging.
Bracing op basis van voorschrift en postoperatief beleid bij selectieve indicaties/behandelingen.

vraag

Controle en opvolging:

1ste post-operatieve controles vinden plaats (afhankelijk van chirurg) op 2 en 6 weken of 4 weken post-op. Hierbij wordt vooral de acute evolutie van de wonde alsook mobiliteit geëvalueerd.

Verdere controles vinden plaats op 3, 6, 9 en 12 maanden postoperatief. Deze controles worden vooraf gegaan door een Biodex krachtmeeting, wat een uniforme evaluatie biedt van de evolutie in de krachtopbouw van de hamstrings en quadriceps post-operatief.

vraag

Revalidatie:

Revalidatie vindt plaats via uw eigen kinesist. Op basis van het voorschrift dat wordt voorzien na de operatie kan deze van start gaan.
Initieel dient gewerkt te worden op herwinnen van de Range of Motion (ROM), waarbij de nadruk op het strekken ligt. Anti-inflammatoire kinesitherapie en mobilisaties van de knieschijf zijn hier ook noodzakelijk.
In de 2de fase dient gestart te worden met lopen en fietsen en progressief uitbouwen van de kracht van de bovenbeenspieren. Best wordt hier eerst met gesloten keten oefeningen gewerkt (de voet gefixeerd), om in een late fase maximale kracht te herwinnen, onder meer via open keten oefeningen.

Alle oefeningen dienen binnen de pijngrenzen plaats te vinden. Pijn is een indicatie van overbelasting, en dient steeds aan de kinesist te worden gemeld om de belasting van de oefeningen aan te passen.

vraag

Eventuele complicaties:

- Infectie

- Wondhelingsproblemen

- Cyclops lesion: een verlitteking/georganiseerde bloeduitstorting voor de VKB reconstructie die een beperking kan vormen om de knie volledig te strekken

- Bloeding in het gewricht of in de spierloges rondom de knie als gevolg van de greffename en het boren van bottunnels tijdens de reconstructie.

- Flebitis/Diepe Veneuze Thrombose/Longembolie

- Re-ruptuur van de VKB reconstructie

- Laattijdige degeneratieve letsels (Oa Artrose/persisterende instabiliteit)

vraag

Nog enkele tips:

Een revalidatie van een voorste kruisband ruptuur en reconstructie neemt minstens 9 maanden.
Pijn is nooit goed tijdens/na kinesitherapie. Mocht dit zich voordoen, is dit een indicatie van overbelasting, en worden de oefeningen beter aangepast.