Tibialis posterior letsel

Letsel ter hoogte van de pezen aan de binnenenkel

U wenst informatie over

De tibialis posterior spier en zijn pees, de tibialis posterior pees genaamd, vormen een belangrijke functionele stabilisator van zowel de binnen zijde van de enkel als de binnen zijde van de voet. De voetboog aan de binnenkant van de voet wordt voor een groot deel door deze pees ondersteund. De pees passeert aan de binnen zijde van de enkel en insereert aan de binnen zijde van het bootvormig beentje (os naviculare) aan de binnen zijde van de middenvoet.

De tibialis posterior pees kan door multipele factoren ontsteken zowel aan de binnen zijde van de enkel als thv. zijn insertie. Wanneer de pees ontsteekt spreekt men van een peesontsteking of tendinopathie. Vandaar de medische term tibialis posterior tendinopathie.

vraag

Oorzaken

  • Overbelasting (sporters, marathonlopers)
  • Statiekafwijkingen van de voet (platvoet)
  • Overgewicht
  • Reumatische aandoeningen
  • Degeneratie door leeftijd
vraag

Klachten

  • Pijn en zwelling bij belasting van de voet aan de binnenzijde van de enkel
  • Pijn thv. de insertie van de pees aan het os naviculare
  • Uitstralende pijn bij het wandelen tot aan de binnenzijde van de kuit
  • Mankend gangpatroon bij hevige ontsteking of zelf bij scheur van de pees
  • Verzakking van de voetboog met pijn aan de binnen zijde van de middenvoet
vraag

Diagnose: klinisch onderzoek

Diagnose gebeurt door klinisch onderzoek waarbij de kracht van de pees onderzocht wordt en tevens wordt de voetstatiek ondezocht.

Er zijn 4 stadia’s te onderscheiden:

  1. Pijn en zwelling aan de binnen zijde van de enkel.
  2. Progressieve verzakking van de voetboog.
    1. Zwak functionele pees met soepele corrigeerbare voet.
    2. Niet functionele pees met/of zonder scheur.
  3. Stadium 2 maar nu met rigide platvoet.
  4. Artrose thv. de enkel wegens de valgisatie van de achtervoet.
vraag

Diagnose: beeldvorming

Voor een meer gedetailleerde diagnose is radiografie, echografie en vaak een MRI nodig, afhankelijk van de ernst van de pathologie.

vraag

Waarom wordt er behandeld

Wij raden een behandeling aan om degeneratie van de pees en de valgisatie dormatie van de achtervoet te voorkomen. (fig2)

vraag

De behandelingskeuze is afhankelijk van

  • De ernst van de pathologie ( weleke stadium zit de pathologie?)
  • De leeftijd en de dagelijkse activiteit,
  • De algemene toestand van de patiënt,
    • diabeet (suikerziekte),
    • roker,
    • andere aandoeningen bv. reuma,
  • De verwachtingen van de patiënt.
Stadium 1 - 2a van de pathologie

Niet operatief

  • Steunzolen op maat,
  • Kinesitherapie voor versterking van de tibialis posterior pees,
  • Pijnstilling, NSAIDS (paracetamol, ibuprofen),
  • Aanpassing van de dagelijkse activiteit en/of sport,
  • Orthopedische schoenen,
  • Loopgips of walkerboot voor 2-4 weken bij zeer pijnlijke tibialis posterior pees tendinopathiep gepaard gaande met een makend gangpatroon en nadien kinesitherapie,
  • Enkelbrace
Stadium 2a - 4  van de pathologie

Operatief

Operatieve behandeling wordt uitgevoerd bij het falen van de conservatieve therapie en is afhankelijk van de ernst van de pathologie.

Een combinatie van de volgende operatieve technieken:

  • Calcaneum osteotomie met medial shift:

    Hierbij wordt een zaagcoupe achteraan doorheen het hielbeen gemaakt, langs de buitenkant. Vervolgens wordt het hielbeen naar de binnenzijnde van de voet verschoven voor 7-10 mm. Hierdoor corrigeert men de valigisatie van de achtervoet en ook deels de voetboog aan de binnenkant van de voet. Deze ingreep ontlast ook de tibialis posterior pees. Deze osteotomie (zaagcoupe doorheen bot) wordt vastgezet met één of twee schroeven. (fig3)

  • Evans Osteotomie (verlenging van de laterale kolom):

    Hierbij wordt een zaagcoupe vooraan doorheen het hielbeen gemaakt langs de buitenkant. Het gaat om een zaag coupe van ongeveer 7 mm van het calcaneo-cuboid gewricht en om een open-wedge osteotomie. Dit wil zeggen dat men de zaagcoupe openmaakt als een driehoek en een allogreffe (donor-bot) daarin plaatst. Soms kan men ook in de opening een “wedge-plaat” met schroeven plaatsen. Hierbij corrigeet men het naar buiten draaien van de voorvoet over het talo-naviculair gewricht dat men vaak ziet bij platvoeten. Zodoende verlengt men de buitenkant (de laterale kolom) van de voet met ongevaar 3-7 mm. (fig4)

  • Tibialis posterior debridement met of zonder FDL-transfer

    Het debridement of opkuisen van de tibialis posterior is noodzakelijk als de pees kleine scheurtjes en zieke zones heeft ontwikkeld door de platvoet. De pees is dan ook veel dikker dan een normale pees. Dit ingreep wordt nooit alleen uitgevoerd. Het is altijd in combinatie met hielbeenosteotomie.
    Bij ruptuur van de tibailis posterior pees wordt de naastliggende pees, namelijk de flexor digitorum longus (FDL), gebruikt om de continuiteit en de functie van de pees te herstellen. Dit wordt FDL-transfer genoemd. Ook deze ingreep gebeurt altijd samen met de calcaneumosteotomie. (fig5)

  • Triple Artrodese:

    Deze ingreep gebeurt bij voetmisvorming (platvoeten) die niet meer corrigeerbaar zijn en verstijfd zijn door de jarenlange misvorming.

    Hierbij worden de drie (triple) achtervoetgewrichten vastgezet met correctie van de as van de achtervoet. De gewrichten die vast gezet worden zijn het subtalaire gewricht, het talo-naviculair gewricht en het calcaneo-cuboid gewricht. fig6 7

Operatie: samengevat

Verblijf Verblijf

Afhankelijk van het type ingreep 1-2 nachten hospitalisatie noodzakelijk.

Anesthesie Anesthesie

Afhankelijk van het type ingreep.
Locoregionaal in combinatie met algemene narcose of epidurale.

Duur operatie Duur operatie

Afhankelijk van het type ingreep 2-3 uur.

Thuisverpleging Thuisverpleging

Ja, voor prikje in de buik. De wonde wordt enkel verzorgd door de chirurg in de gipskamer.

Prikjes in de buik Prikjes in de buik

Noodzakelijk bij gips immobilisatie

Wondgenezing Wondgenezing

Zodra geen vaste gips meer noodzakelijk is, mag de voet gewassen worden.

Immobilisatie Immobilisatie

Afhankelijk van het type ingreep.
6-8 weken gips met steun verbod.

Wassen Wassen

Zodra geen vaste gips meer noodzakelijk is, mag de voet gewassen worden.

Kinesitherapie Kinesitherapie

Post-operatieve pijnstillers en zo nodig thuisverpleging.

Stappen Stappen

Afhankelijk van het type ingreep: 6-8 weken steunverbod.

Krukken Krukken

Noodzakelijk bij alle ingrepen.

Fietsen Fietsen

Na 8 weken kan men starten op een home-trainer.

Sporten Sporten

Afhankelijk van het type ingreep. Geen sport de 1ste 3 maanden.

Autorijden Autorijden

Na 8 weken is dit mogelijk.

Werkonbekwaam Werkonbekwaam

8-10 weken werkonbekwaam.

Volledig herstel Volledig herstel

Afhankelijk van het type ingreep.
Volledige resultaat zal pas duidelijk zijn na 6 maanden.

Operatie: uitgebreide uitleg

vraag

Voor wie en wat wordt er gedaan

  • Bij alle patiënten met pijn en last starten we met de niet- operatieve behandeling. Bij het falen hiervan doen we operatieve behandeling.
  • Bij patiënten met soepele, corrigeerbare (plat)voeten bij de nietopertaieve behandeling gefaald heeft doet men mediale shift calcaneum osteotomie in combinatie met andere technieken zoals eerder besproken.
  • Bij patiënten met rigide, niet corrigeerbare platveten is triple arthrodese de beste behandeling (zie operatieve behandeling) .
vraag

Wat moet er gebeuren voor de ingreep

  • Nuchter: U bent nuchter de dag van de operatie (= niet eten, drinken of roken vanaf middernacht vóór de operatie). Indien u in de namiddag wordt geopereerd, is een beperkt ontbijt toegestaan. U dient wel minstens 6 uur vóór de operatie nuchter te zijn! Thuismedicatie mag ‘s ochtends nog worden ingenomen met een klein slokje water. Geen koffie of andere dranken !
  • Bloedverdunners: In overleg met uw huisarts, wordt de inname van bloedverdunners tijdelijk gestopt. Zo nodig wordt Fraxiparine (prikjes in de buik) in plaats hiervan gestart.
  • Vooronderzoeken: Zo nodig wordt voor de operatie bij de huisarts een bloedafname en ECG afgenomen. Het resultaat wordt meegenomen de dag van de operatie.
  • Samenwerkingsdocument: U neemt het samenwerkingsdocument ingevuld en ondertekend mee de dag van de operatie en geeft dit aan de verpleegkundige.
  • Suikerziekte: In geval van suikerziekte zal u vroeg worden behandeld en is het belangrijk de diabetesmedicatie pas na een ontbijt nà de operatie in te nemen.
  • Allergieën: Vergeet niet te vermelden indien u allergisch bent aan medicatie, latex of ontsmettingsmiddelen
  • Gelnagels: U draagt bij voorkeur geen valse nagels. U heeft propere nagels.
  • Popliteaalblok: zo nodig wordt onder geleide van echografie door de anesthesist, een prik toegediend achteraan in de knie om het onderbeen te verdoven.
vraag

Hoe verloopt de ingreep

Nadat de anesthesie toegediend is starten we met de ingreep. Uw onderbeen wordt ontsmet en steriel afgedekt.

vraag

Beleid tijdens de hospitalisatie

Tijdens hospitalisatie wordt vooral voor uw comfort gezorgd. Zo nodig wordt er extra pijnstilling gegeven. Er zal ook aandacht besteed worden aan het gebruik van krukken.

vraag

Beleid na ontslag

Alle nodige documenten en attesten worden meegegeven.

vraag

Controle en opvolging

Afspraken na de operatieve ingreep:

  • 1ste week na de operatie,
  • 2de weeek na de operatie,
  • 4de week na de operatie met een radiografie van de enkel,
  • 6de week na de operatie,
  • 8ste week na de operatie.
vraag

Revalidatie

Afhankelijk van het type ingreep: (zie hoger)

vraag

Eventuele complicaties

  • Infectie en wondprobelemen: zeldzaam, meestal bij diabetici en patiënten met verminderde doorbloeding. Met de juiste zorgen geneest dit vrij goed.
  • Nonunion of het niet aan elkaar groeien van de arthrodese is een mogelijke complicatie en moet opnieuw geopereerd worden.
  • Malunion of het verkeerd vastgroeien van de osteotomie is beschreven. Dit is zeldzaam maar als dit zou voorvallen dan moet de osteotomie opnieuw uitgevoerd worden.
  • Zwelling: dit komt bij iedereen voor en geneest ook goed. Geduld is van belang. De zwelling zal minstens 2-3 maanden aanhouden. Hiervoor wordt lymfedrainage en wisselbaden aangeraden.
  • Neuropraxie: of zenuwverrekking kan voorkomen. Dit is tijdelijk en van voorbijgaande aard.
vraag

Nog enkele tips

1 week voor de ingreep leren krukken/gangkader gebruiken en zeker oefenen.
Bij arthrodese en prothese is het van belang om te stoppen met roken.