Multiligamentaire letsels

Scheur van meerdere ligamenten in het kniegewricht

U wenst informatie over

Een multiligamentair letsel is een ernstige aandoening, waarbij 2 of meer ligamenten van de knie zijn beschadigd, en het kniegewricht een (sub)luxatie heeft ondergaan.
De voornaamste oorzaak zijn hoog-energetische trauma’s, meestal in kader van sport en verkeersongelukken. Als gevolg van deze zware trauma’s, kunnen andere structuren, zowel in de knie (kraakbeen, meniscus, botten) als buiten het gewricht (bloedvaten, zenuwen, spieren) beschadigd worden, wat de behandeling van deze letsels complex maakt.

vraag

Wat is het

De oorzaak van een multiligamentair letsel is een knie (sub)luxatie, waarbij minstens 2 van de stabiliserende ligamenten van de knie beschadigd zijn. Dit zorgt dat voor een verlies van de integriteit en stabiliteit van het gewricht.
Een overgrote meerderheid van deze letsels is het gevolg van hoogenergetische trauma’s tijdens sport (overstrekken van de knie en direct contact op de knie) en verkeersongevallen (‘dashboard trauma’), al kunnen deze letsels ook voorkomen bij een eenvoudige maar ongelukkige val.
Afhankelijk van het trauma zal dit gaan over een combinatie van rupturen van de kruisbanden (voorste kruisband (VKB) en/of achterste kruisband (AKB)) en/of de collaterale ligamenten (mediaal collateraal ligament (MCL) of lateraal collateraal ligament (LCL)) en/of de sterke, posterieure capsulaire structuren van de knie (posteromediaal hoek (corner) (PMC) en/of posterolaterale hoek (PLC)).
Verschillende structuren die in de nabijheid van het kniegewricht lopen, kunnen ook beschadigd worden. Ernstige gevolgen van een knieluxatie zijn meestal het gevolg van deze letsels aan de bloedvaten (A. poplitea) en zenuwen (N. Peroneus Communis, N. Tibialis).

vraag

Klachten

Een knie(sub)luxatie met een multiligamentair letsel gaat gepaard met ernstige pijn, uitgebreide zwelling en mogelijk (schaaf)wonden van de knie.
Een afwijkende positie/vorm van het gewricht is mogelijk, al zal ongeveer de helft van de luxaties reeds gereduceerd zijn voordat men zich op spoedgevallen aanmeldt.
Klachten geassocieerd met letsels aan de bloedvaten en zenuwen kunnen onder andere zorgen voor krachtverlies, gevoelloosheid en een koude voet.

vraag

Diagnose

Anamnese
- Bevragen van de setting van het trauma
- Navragen of de knie zichzelf gereduceerd heeft
Klinisch Onderzoek
- De acute fase van het klinisch onderzoek zal focussen op:
  - Bevestiging van de reductie van de knie
    - klinisch, en zo nodig via RX
  - Bevestiging van bewaarde bloedvoorziening naar onderbeen en voet
    - Pulsaties in de voet evalueren dmv
      - Palpatie van de ‘pols’ van slagaders rond de voet
      - Doppler
    - Afwezigheid van pulsaties is een medische urgentie en een chirurgische behandeling zal noodzakelijk zijn (samen met collega’s van Vasculaire Chirurgie).
- Inspectie
  - Hemartrose van de knie
  - ‘Dimple’ aan de mediale zijde van de knie
- Palpatie
- Specifieke testen
  - Sequentieel testen van de bloedvoorziening.
    - Goede distale pulsaties zijn GEEN teken van afwezigheid van letsels aan de bloedvaten. Verhoogde aandacht is noodzakelijk.
  - Evaluatie van de ligamenten
    - indien mogelijk
    - Evaluatie van VKB, AKB, MCL, LCL en PLC
  - Neurologisch onderzoek
    - Mobiliteit en sensibiliteit van de voet evalueren
Beeldvorming
- Zal enkel plaatsvinden wanneer de bloedvoorziening van het lidmaat niet bedreigd is.
- Standaard radiografie
  - Kunnen normaal lijken wanneer knie spontaan is gereduceerd
  - Fracturen en beenderige avulsie uitsluiten
- (Angio)CT
  - Wanneer vermoeden van fracturen (obv standaard radiografie)
  - Angiografisch onderzoek om mogelijke vasculaire letsels uit te sluiten
- MRI
  - Evaluatie van alle intra- en extra-articulaire (ligamentaire) letsels
  - Planning voor chirurgisch herstel

vraag

Waarom wordt er behandeld

Wanneer er een vasculair letsel is vastgesteld dat een bedreiging voor het behoud van het onderste lidmaat kan vormen, zal er een urgente behandeling plaatsvinden om de bloedvoorziening in het been te vrijwaren. Meestal is de behandeling in gevallen zonder bloedvatletsels gecombineerd: initieel wordt geprobeerd de knie te stabiliseren, zodat deze niet opnieuw kan luxeren en meer schade kan veroorzaken.
Een definitieve behandeling kan conservatief, al zal in er in de meeste gevallen een operatief luik zijn met als doel om de knie terug volledige stabiliteit te geven.

vraag

De behandelingskeuze is afhankelijk van

Wanneer de knie nog geluxeerd is bij het 1ste klinisch onderzoek, is de eerste noodzaak om deze te reduceren.
Indien het been vasculair bedreigd is, zal urgente chirurgie nodig zijn. In de andere gevallen zal men proberen de knie te stabiliseren.
Na oppuntstelling (uitsluiten andere vasculaire letsels en uitvoeren van beeldvorming) zal een definitief behandelingsplan voorgesteld worden. Semi-acute behandeling zal voorgesteld worden wanneer fracturen werden vastgesteld.
Multiligamentair herstel wordt meestal uitgevoerd na een periode van rust, sterk afhankelijk van beïnvloedende factoren zoals het type van letsels, patiëntkarakteristieken en status van het been (zwelling, vasculaire situatie,...).

Niet-operatieve behandeling

Acute behandeling (in afwezigheid van vasculair bedreigd lidmaat)
- Gesloten reductie
- Immobilisatie te voorzien
  - Brace
  - Externe fixator (cfr. infra)
Definitieve behandeling
- Indicatie
  - Beperkte indicaties als definitieve behandeling.
- Behandeling
  - Pijnstilling/NSAID’s naar nood
  - Langdurige immobilisatie dmv brace of externe fixator
  - Lifestyle modifications

Operatieve behandeling

Acute behandeling
- Open reductie in niet-reduceerbare luxaties
- Open fractuur luxatie van de knie
  - Fixatie van fracturen en uitgebreid reinigen van kniegewricht
- Immobilisatie
  - Externe fixator
    - Met pinnen, stevig verankerd in het bot boven en onder de knie, wordt het kniegewricht overbrugd, om gefixeerd in een gestrekte positie
Definitieve behandeling
- Fixatie van intra-articulaire fractuur
- Multiligamentair herstel
  - Herstel van verschillende ligamentaire structuren
    - kan in 1 of 2 operaties gebeuren
  - Gebruik maken van verschillende types greffes
    - Autogreffe: eigen pezen om de ligamenten te reconstrueren
    - Allogreffe: donorpezen
  - Fixatie
    - Wordt beïnvloed door de keuze van de greffe, ervaring van de chirurg en type van reconstructie.
- Behandeling van geassocieerde letsels
  - Meniscusherstel/partiële meniscectomie
  - Kraakbeenbehandeling