Meniscusscheur

Plotse of degeneratieve scheur in de meniscus

U wenst informatie over

Een meniscusletsel is een veel voorkomend letsel in de knie. De oorzaak kan een acuut trauma/rotatiebeweging zijn alsook het atraumatisch ontstaan van last in een reeds aanwezig degeneratieve scheur van de meniscus. De klachten kunnen sterk variëren, maar omvatten meestal pijn bij rotaties/hurken, zwelling/hydrops van de knie en sporadisch ook blokkage klachten.

vraag

Wat is het:

Het kniegewricht telt twee menisci: de buitenste (laterale) meniscus en de binnenste (mediale) meniscus. Elke meniscus wordt verder opgedeeld in een voorste (anterieure hoorn), middelste (corpus) en achterste (posterieure hoorn) deel. De meniscus functioneert als een schokdemper waarbij de krachten binnen het kniegewricht worden opgevangen en verdeeld. Daarenboven zorgt de meniscus voor een verhoogde congruentie en dus stabiliteit in het gewricht.

Er zijn 3 zones van doorbloeding ter hoogte van de meniscus: Red-Red (goed doorbloed), Red-White (matig doorbloed) en White-White (slecht doorbloed). De eerste zone vormt voornamelijk de target voor meniscusherstel (hechting) gezien aldaar de doorbloeding en mogelijke genezing optimaal is.

Globaal zijn er 2 oorzaken voor meniscusletsels: traumatische en atraumatische / degeneratieve letsels:

  • Bij de traumatische letsels zijn vaak 2 types trauma: rotatietrauma (pivot), vanuit diepe flexie / hurken rechtkomen.
  • Atraumatische meniscusscheuren zijn vaak het gevolg van een verlies aan intrinsieke kwaliteit van de meniscus. Bij deze groep is er dus ook vaak geassocieerd kraakbeenlijden/artrose. De meeste van deze meniscusscheuren zijn dus niet het gevolg van een trauma.

Naast letsels in het meniscusweefsel zelf, is er recent meer aandacht aan letsels van de aanhechting van de meniscus.

  • Root tears: dit zijn afrukkingen van de meniscus aan de wortelaanhechting.
  • RAMP lesions: dit zijn scheur thv de overgang van de meniscus en het kapsel. Deze zijn vaak geassocieerd aan voorste kruisband scheuren en zijn niet altijd duidelijk aanwezig op MRI. Tijdens een VKB herstel dient dit steeds nagegaan te worden.
vraag

Klachten:

De klachten van een meniscusletsel zijn eerder divers. De belangrijkste zijn als volgt:

  • Pijn ter hoogte van de gewrichtslijn van het aangetaste compartiment, in een groot deel van de gevallen zal dit aan de binnenzijde (mediale zijde) van de knie zijn. Pijn oriënteert zich eerder posterieur/in de kniekuil bij scheuren in de posterieure hoorn of letsels aan de root (wortel) van de meniscus.
  • De pijn is vaak 'schietende' van karakter en aanwezig bij rotaties of situaties waar een diep gehurkt moet worden. Kenmerkend is ook de pijn die aanwezig is bij het inzetten/initiëren van een beweging.
  • Er is vaak sprake van een gevoel van doorzakken/onzekerheid in de knie als gevolg van de pijn door de scheur.
  • Er kan een intermittente of beperkt permanente zwelling (hydrops) van de knie zijn.
  • Wanneer er een instabiel meniscusletsel is (flapscheur of bucket handle scheur), kan er een mobiliteitsbeperking (klik, blokkage, strektekort) zijn.
vraag

Diagnose:

  • Anamnese

    • Bevragen van de setting van het ontstaan/opmerken van de pijnklachten.

      • Acuut trauma (Pivot) of atraumatisch ontstaan van klachten.
    • Acute gevolgen:
      • Zwelling van de knie?
      • Beperking in mobiliteit en onzekerheid?
      • Pijn bij rotatie bewegingen/hurken?
  • Klinisch Onderzoek
    • Inspectie

      • Zwelling van de knie
    • Palpatie
      • Drukpijn op de gewrichtspleet van het aangetaste compartiment.
    • Specifieke testen
      • Positieve meniscustesten: McMurray, Apply
      • Pijn bij externe of interne rotatie van de knie
    • Verder uitgebreid nazicht van de knie
      • Mobiliteitsbeperking (vaak bij een flapscheur of bucket handle scheur) als gevolg van de mechanische beperking.
  • Beelvdorming
    • Standaard radiografie (RX)

      • Beenderige letsels (wanneer acuut trauma) uitsluiten.
      • In het kader van vermoeden van degeneratieve meniscale letsels. Dit om de graad van denegeratie beter in te schatten.
      • Een full-leg (as-bepaling van het volledige been) zal vaak ook gevraagd worden om onderliggende O- of X-benen uit te sluiten.
    • MRI
      • Te overwegen wanneer er geen/minimale degeneratieve letsels te weerhouden zijn op de klassieke RX.
      • Te overwegen wanneer een conservatief beleid faalt in degeneratieve letsels.
      • Noodzakelijk zo mechanische beperkingen aanwezig zijn.
    • Arthro-CT
      • Wanneer er een contra-indicatie is voor een MRI.
vraag

Waarom wordt er behandeld:

In een overgrote meerderheid zal gepoogd worden om de behandeling conservatief te houden. De initiële behandeling omvat het reduceren van de irritatie veroorzaakt door de scheur. Dit omvat oa. kinesitherapie, ontstekingsremmers en intra-articulaire infiltraties met cortisone. Een meerderheid van de patiënten zullen als definiteieve behandeling enkel dit conservatieve beleid hebben.

In selectieve casussen zal een operatief beleid worden voorgesteld, doch dit enkel na overwegen van verschillende factoren (cfr. infra).

vraag

De behandelingskeuze is afhankelijk van:

De behandeling van een meniscusletsel is patiënt specifiek en een beslissing wordt genomen op basis van verschillende factoren zoals

  • Leeftijd/geslacht
  • Begeleidend kraakbeenlijden
  • Locatie en uitgebreidheid van de scheur
  • Onderliggende as-bepaling (O-been of X-been)
  • Voorgaande behandelingen (gefaald conservatief beleid)
Basis bij stabiele en degeneratieve scheuren

Niet-operatieve behandeling

  • Patiënten-educatie met aanpassingen van de levensstijl

    • vermijden pivot, hurken, diepe flexie,...
  • NSAID's naar nood / relatieve rust
  • Fysiotherapie met tonificatie van quadriceps en hamstrings en aërobe oefentherapie
  • Infiltratie corticosteroïd
    • Kan gecombineerd worden met hyaluronzuurinfiltratie (‘gel’) zo begeleidend kraakbeenlijden als onderliggende oorzaak van een degeneratieve scheur.
Gefaald conservatief beleid of mechanische beperking

Operatieve behandeling

De behandeling vindt plaats dmv een artroscopie (kijkoperatie), waarbij afhankelijk van het letsel een definitieve behandeling zal plaatsvinden.

  • Een partiële meniscectomie: hierbij wordt een deel van de meniscus, dewelke niet langer functioneel is, verwijderd
  • Een meniscushechting: behoud van de meniscus door hechting(en) doorheen de meniscus te plaatsen. Bij voorkeur wordt dit uitgevoerd bij acute letsels in jonge patiënten in de red-red zone van de meniscus.
  • Een root-reïnsertie: herfixeren van de wortel van de meniscus doorheen een tunnel in het onderbeen.
Operatie: samengevat
Verblijf Verblijf

Daghospitalisatie

Anesthesie Anesthesie

Algemene of rachi (epidurale) anesthesie.

Duur operatie Duur operatie

15 - 45 minuten

Wondverzorging Wondverzorging

Droog aseptisch verband. Hechtingen te verwijderen na 14 dagen.

Immobilisatie Immobilisatie

Partiële meniscectomie: direct mobiliseren binnen de pijngrenzen
Meniscushechting en root reïnsertie: beperking naar diepe flexie (0-90°) gedurende 1ste 4 weken. Nadien progressiefopbouwen. Mobilisaties verder toegestaan.

Kinesitherapie Kinesitherapie

Snelle start kinesitherapie in herwinnen van mobiliteit, initiële aandacht aan volledig strekken.

Prikjes in de buik Prikjes in de buik

10-20 dagen wanneer meniscushechting of root reïnsertie

Krukken Krukken

Partiële meniscectomie: zo nodig, ikv stabiliteit
Meniscushechting: 4 weken steunverbod
Root reïnsertie: 8 weken steunverbod

Stappen Stappen

Steunname toegestaan bij partiële meniscectomie, steunbeperking zo hechting of root reïnsertie.

Fietsen Fietsen

Direct toegestaan na partiële meniscectomie ikv revalidatie.

Sporten Sporten

Partiële meniscectomie: impactsporten te vermijden gedurende 2 tal maanden.
Meniscushechting en root reïnsertie: 3 - 4 maanden voor herstarten sportactiviteiten.

Autorijden Autorijden

Partiële meniscectomie: 4 weken
Meniscushechting en root reïnsertie: 6 - 8 weken

Werkonbekwaam Werkonbekwaam

Partiële meniscectomie: 2 - 3 weken (afhankelijk van fysieke belasting werk)
Meniscushechting en root reïnsertie: 6 - 8 weken

Volledig herstel Volledig herstel

Partiële meniscectomie: 4 - 6 weken
Meniscushechting en root reïnsertie: 3 - 4 maanden

Operatie: uitgebreide uitleg
vraag

Voor wie en wat wordt er gedaan?

Een partiële meniscectomie zal voornamelijk worden uitgevoerd bij degeneratieve letsels of letsel waar een hechting niet mogelijk is (centrale letsels in zone waar de doorbloeding van de meniscus suboptimaal is). Ook bij instabiele scheuren (flapscheur) zal vaak worden geopteerd voor een partiële meniscectomie. In zeldzame gevallen moet een meniscectomie gebeuren voor een gefaalde hechting.

Een meniscushechting wordt steeds overwogen in jonge patiënten met scheuren in de red-red (perifere) zone van de meniscus. Hierbij wordt gebruik gemaakt van verschillende technieken, afhankelijk van de zone van het letsel alsook de uitgebreidheid:

- All-inside: hechting van corpus en achterhoorn van de meniscus met een arthroscopisch toestel.
- Inside-out: hechting geplaatst vanuit de knie naar de buitenzijde van de knie. Voornamelijk te gebruiken voor letsels in het corpus van de meniscus.
- Outside-in: hechtin geplaatst vanuit buiten het kniegewricht onder arthroscopisch zicht. Vooral voor letsels thv de voorhoorn van de meniscus.

vraag

Wat moet er gebeuren voor de ingreep?

Voor de operatie dienen de noodzakelijke pre-operatieve onderzoeken alsook vragenlijsten worden ingevuld.

Een partiële meniscectomie is geen urgentie, doch in uitzonderlijke situaties (blokkage van de knie) kan een semi-urgente ingreep worden uitgevoerd.

vraag

Hoe verloopt de ingreep?

Na het uitvoeren van de algemene of rachi (epidurale) verdoving wordt het been geïnstalleerd in specifieke steun, waarbij het been afhangt en zo de mogelijkheid bestaat om dit te manipuleren/positioneren.

Een arthroscopie gebeurt via 2 kleine sneedjes thv de voorzijde van de knie.
De volledige knie wordt geobserveerd. Na bevestiging van het letsel zal de behandeling gesteld worden.

Bij een partiële meniscectomie wordt het losliggende/ingescheurde meniscusweefsel weggenomen met een shaver en arthroscopische kniptangetjes ('bites') tot een stabiele boord van de meniscus wordt bekomen. Er wordt steeds gepoogd om zoveel als mogelijk meniscus aanwezig te laten.

Bij een meniscushechting zal de scheur worden opgefrist met een arthroscopische rasp. Vervolgens zullen enkele hechtingen doorheen de meniscus geplaatst worden tot een stabiele meniscus kan worden bekomen.

Bij een root reïnsertie wordt de meniscus terug op zijn aanhechting thv het bot gebracht. Dit door het boren van een tunnel naar de insertieplaats. De meniscus wordt opgehecht en vervolgens zullen deze hechtingsdraden doorheen de tunnel worden gebracht. Deze worden gefixeerd op de voorzijde van het onderbeen, net onder het kniegewricht.

vraag

Beleid tijdens de hospitalisatie:

Het betreft een daghospitalisatie. Een korte opname tot de verdoving volledig is uitgewerkt.

Het verband zal vervangen worden en enkele tips worden voorzien door de kinesist(e) van de afdeling. Ontslag is meestal voorzien 3-4 uur na de ingreep.

vraag

Beleid na ontslag:

Pijnstilling alsook ijsapplicatie zijn noodzakelijk tijdens de 1ste dagen post-operatief.
Kinesitherapie dient snel hernomen te worden om de mobiliteit en strekking te herwinnen.
Thromboprofylaxie ('spuitjes in de buik' tegen flebitis) dienen gedurende 10 à 20 dagen te worden geplaatst wanneer een hechting of reïnsertie werd uitgevoerd.
Bracing op basis van voorschrift bij een hechting of root reïnsertie.

vraag

Controle en opvolging:

1ste post-operatieve controle vindt plaats op 4 weken post-op. Hierbij wordt vooral de acute evolutie van de wonde alsook mobiliteit geëvalueerd.

Voor een partiële meniscectomie is dit vaak de finale controle.

Wanneer er een hechting of root reïnsertie werd uitgevoerd, zullen vervolgconsultaties voorzien worden.

vraag

Revalidatie:

Revalidatie vindt plaats via uw eigen kinesist. Op basis van het voorschrift dat wordt voorzien na de operatie kan deze van start gaan.

Initieel dient gewerkt te worden op herwinnen van de Range of Motion (ROM), waarbij de nadruk op het strekken ligt. Anti-inflammatoire kinesitherapie en mobilisaties van de knieschijf zijn hier ook noodzakelijk.

Alle oefeningen dienen binnen de pijngrenzen plaats te vinden. Pijn is een indicatie van overbelasting, en dient steeds aan de kinesist te worden gemeld om de belasting van de oefeningen aan te passen.

In het kader van meniscus hechting en root reïnsertie zijn er initeel beperkingen naar steunname en mobiliteit. Dit wordt duidelijk gecommuniceerd in het kinesitherapie-voorschrift alsook ontslagbrief.

vraag

Eventuele complicaties:

- Infectie
- Wondhelingsproblemen
- Overbelasting/botoedeem: complicatie bij te snel belasten na uitgebreide meniscectomie.
- Bloeding in het gewricht (hemartrose)
- Flebitis/Diepe Veneuze Thrombose/Longembolie
- Falen van meniscushechting/root reïnsertie
- Laattijdige degeneratieve letsels (progressieve klachten van artrose)

vraag

Nog enkele tips:

  • Geeft het conservatief beleid steeds een kans.
  • Pijn is nooit goed tijdens/na kinesitherapie postoperatief. Mocht dit zich voordoen, is dit een indicatie van overbelasting, en worden de oefeningen beter aangepast.