Kraakbeenletsels in het kniegewricht

kraakbeenletsel in het kniegewricht

U wenst informatie over

Kraakbeenletsels zijn een van de meest voorkomende letsels in de orthopedische praktijk. Kraakbeen is een belangrijk deel van elk gewricht dat de weerstand in het gewricht probeert te beperken om zo een vlotte en soepele beweeglijkheid van het gewricht toe te laten. Tevens biedt het ook weerstand aan de compressieve krachten op het onderliggende bot in elk gewricht.

Kraakbeenletsels kunnen acuut na een trauma aanwezig zijn, of progressief over verloop van tijd verder ontwikkelen, waarbij ze in een eindstandige fase zullen evolueren in artrose van het gewricht.

vraag

Wat is kraakbeen en welke verschillende letsels bestaan er:

Kraakbeen is opgebouwd uit gedifferentieerde kraakbeencellen (chondrocyten) en de omringende matrix (collageen, hyaluron, water en proteogycanen). Het is aanwezig in elk gewricht en laat een vlotte mobiliteit toe. In het onderste lidmaat beschermt het kraakbeen het onderliggende bot, wat gevoelig is aan belasting en een belangrijke oorzaak van pijn kan zijn. Spijtig genoeg heeft kraakbeen geen intrinsieke capaciteit om te genezen en schade hieraan kan bijgevolg de biomechanische eigenschappen van het weefsel aantasten.

Kraakbeenletsels kunnen een acute of degeneratieve basis hebben. Acute letsels zijn vaak het gevolg van een (sport)ongeval, waar degeneratieve letsels vaak over een langere tijd ontstaan. Wanneer deze slijtage zich verderzet, kan dit zorgen voor artrose, wat een eindstadium is van kraakbeenlijden waarbij de articulerende oppervlaktes aangetast zijn.

Ook de grootte van de letsels kan sterk verschillen van kleine, goed afgelijnde letsels (focale letsels) tot uitgebreide, slecht omschreven slijtage (diffuse letsels).

vraag

Klachten:

Klachten als het gevolg van kraakbeenletsels zijn sterk afhankelijk van verschillende factoren, zoals oa. acuutheid van het letsel (recent vs oud trauma), belastingspatroon (oa. impactsporten), anatomie/as van het onderste lidmaat (O- of X-benen), fysiologie (obesitas, quadricepskracht,...) en andere intra-articulaire letsels (meniscusletsels, ligamentaire letsels,...).

Ook de locatie van het letsel en eventuele aantasting van het onderliggende bot (botoedeem) kan het klachtenpatroon verklaren. Zo zijn klachten in het gewichtdragende kraakbeen (mediaal en lateraal tibiofemoraal compartiment) eerder bij staan/stappen aanwezig, en zullen de klachten in het patellofemorale compartiment gekenmerkt worden door pijn bij het rechtkomen uit een zittende positie, nemen van trappen of moeilijkheden om te hurken/knielen.

Klachten kunnen omvatten:
- Zwelling tijdens/na belasting
- Start- en ochtendstijfheid in het gewricht
- Blokkage, onmogelijkheid tot volledig strekken/plooien van de knie
- Diepe, diffuse pijn, belastingsgebonden pijn
- Geassocieerde klachten (meniscale pijn, instabiliteit,...)

vraag

Diagnose:

  • Anamnese

    • Bevragen van de klachten:

      • Traumatische oorzaak van de huidige klachten?
      • Is er zwelling tijdens/na activiteiten?
      • Is er stijfheid na periodes van rust/'s ochtends?
      • Is er (belastingsgebonden) pijn?
      • Beperking in mobiliteit en steunname?
      • Crepitus (krakend geluid in de knie)?
  • Klinisch Onderzoek
    • In de acute fase kan het klinisch onderzoek bemoeilijkt door de pijn en zwelling, waardoor er soms noodzaak is aan een evacuerende punctie uit te voeren (bevestiging citrijnkleurig/synoviaal vocht)
    • Inspectie
      • Beperkte steunname/gebruik van krukken
      • Zwelling van de knie
      • Alignement/as van onderste lidmaat
    • Palpatie
      • Pijnlijk compartiment(en)
      • Range of Motion testing/uitsluiten crepitus
      • Grinding patella
      • Uitsluiten van andere, onderliggende aandoeningen
        • oa. Meniscusletsel
    • Specifieke testen
      • Test van Zöhlen: nazicht kraakbeenletsels in het patellofemorale gewricht.
      • Nazicht van de ipsilaterale heup om gerefereerde pijnklachten uit te sluiten.
  • Beelvdorming
    • Standaard radiografie

      • Acute beenderige letsels uitsluiten
      • Nazicht van reeds onderliggende degeneratieve letsels/artrose.
    • Full leg staande opnames
      • Objectiveren van het alignement/as van de onderste ledematen
    • MRI
      • Verdere evaluatie van (focale) kraakbeenletsels. Uitsluiten van instabiele letsels, botoedeem,...
      • Evaluatie van andere structuren in de knie
        • Meniscusletsel
        • Kraakbeenletsel
        • ...
vraag

Waarom wordt er behandeld:

Wanneer er een acuut trauma heeft plaatsgevonden, omvat de initiële behandeling pijnstilling en kinesitherapie om de volledige mobiliteit van de knie te bekomen, reduceren van pijn en zwelling en verlies van spiervolume (quadriceps) tegen te gaan.

De latere behandeling (zowel conservatief als operatief) heeft als finale doel om de (belastingsgebonden) pijn en zwelling van de knie maximaal te beperken. Een conservatief beleid zal als primaire behandeling worden voorgesteld in een overgroot deel van de patiënten.

Kraakbeenbehandelingen streven ernaar toe op de plaats van het kraakbeenletsel nieuw kraakbeen te voorzien gezien kraakbeen geen mogelijkheid heeft om zelf te herstellen. Op die manier probeert men de functie van het kraakbeen te vrijwaren, slijtage tegen te gaan en het onderliggende bot te ontlasten.

vraag

De behandelingskeuze is afhankelijk van:

De behandeling van een kraakbeenletsels is patiënt specifiek en een beslissing wordt genomen op basis van verschillende factoren zoals de (persisterende) klachten van de patiënt, de leeftijd van patiënt, het (verwachte) activiteitsniveau en de aanwezigheid van andere letsels (meniscus, ligamentaire letsels). Ook de reeds uitgevoerde behandeling zal worden meegenomen in een finale beslissing betreffende de behandeling.

Niet-operatieve behandeling

Indicatie:

  • Voorkeursbehandeling boven de leeftijd van 40 jaar
  • Subjectief aanvaardbare klachten

Therapie:

  • Pijnstilling, NSAID's en relatieve rust.
  • Kort gebruik van krukken/loopkader.
  • Kinesitherapie met tonificatie van quadriceps en hamstrings en aërobe oefentherapie.
  • In specifieke gevallen kan een ontlastende brace (unloader brace) worden voorgeschreven om een deel van de knie te ontlasten tijdens steunname.
  • Intra-articulaire infiltratie met corticosteroïd of hyaluronzuur.

Operatieve behandeling

Indicatie:
- Functionele beperkingen als het gevolg van het kraakbeenletsel (blokkage, persisterende zwelling, ...) in voornamelijke jongere patiënten. Ook de aanwezigheid van geassocieerde letsels kan een noodzaak zijn om operatieve behandelingen te overwegen.

- Falend conservatief beleid doch bij voorkeur jonger dan 40 jaar.

- Uitsluiten van 'biomechanisch' suboptimale condities.
* Geen uitgesproken afwijkend alignement (O- of X-been) of anatomische verhoudingen in het knieschijfgewricht.
* Intacte ligamentaire en meniscale structuren
.
* Geen uitgesproken degeneratieve letsels in de knie.
* Rookstop is noodzakelijk voor verdere behandelingen kunnen besproken worden.

Het type ingreep is afhankelijk van de grootte van het letsel, het activiteitsniveau van de patiënt en diens leeftijd. Mogelijk dient meer dan alleen het kraakbeenletsel behandeld te worden, om een ongunstige, onderliggende anatomische conditie gelijktijdig te corrigeren.

Volgende behandeling kunnen aangeboden worden:
- Arthroscopisch debridement
- Microfractuur/Pridie Drilling
- AMIC (Autologe matrix-induced chondrogenesis)
- Mozaïekplastie (OAT: Osteochondrale Autograft Transfer)
- Kraakbeentransplantatie
(MACI)
- 3-D Scaffolds
- Massieve Allogreffe

Operatie: samengevat (algemeen, dit kan sterk wisselen van type procedure)
Verblijf Verblijf

Daghospitalisatie of 1 nacht opname, afhankelijk van type ingreep

Anesthesie Anesthesie

Algemene of rachi (epidurale) anesthesie. Ook een adductor kanaal block wordt toegepast om de initiële pijn te controleren

Duur operatie Duur operatie

30 - 90 minuten, afhankelijk van type behandeling

Wondverzorging Wondverzorging

Droog aseptisch verband. Hechtingen te verwijderen na 14 dagen.

Kinesitherapie Kinesitherapie

Snelle start kinesitherapie in herwinnen van mobiliteit, initiële aandacht aan volledig strekken.

Prikjes in de buik Prikjes in de buik

Afhankelijk van periode van steunverbod

Krukken Krukken

Noodzakelijk zo steunverbod, tot 6 weken mogelijk afhankelijk van type behandeling

Sporten Sporten

Wordt individueel besproken post-operatief, afhankelijk van type behandeling

Autorijden Autorijden

Wordt individueel besproken post-operatief, afhankelijk van type behandeling

Werkonbekwaam Werkonbekwaam

Wordt individueel besproken post-operatief, afhankelijk van type behandeling

Volledig herstel Volledig herstel

Wordt individueel besproken post-operatief, afhankelijk van type behandeling

Operatie: uitgebreide uitleg
vraag

Voor wie en wat wordt er gedaan?

Een kraakbeen behandeling zal na overleg overwogen worden bij enerzijds jonge, actieve patiënten. Een extra overweging om een reconstructie uit te voeren zijn mogelijk geassocieerde letsels (meniscus of (multi)ligamentaire letsels) die een negatieve effect op de knie kunnen hebben.

Verschillende behandeling zijn mogelijk, en zijn sterk afhankelijk van het type letsels, de locatie alsook de algemene situatie conditie van de knie en/of patiënt. De voornaamste behandelingen omvatten:

  • Artroscopisch debridement:

    • Via een kijkoperatie worden de instabiele randen van het letsel gestabiliseerd.
    • Dit wordt eerder gedaan bij lokale letsels thv de knieschijf of zelden bij de meer slijtage gebonden letsels.
  • Microfractuur
    • Maken van kleine gaatjes thv subchondrale bot waarbij beenmergcellen een bloedklonter vormen in het defect en zich ombouwen tot nieuw kraakbeen.
    • Deze ingreep gebeurt via een kijkoperatie.
    • Dit is eerder de voorkeursbehandeling bij kleine letsels en patiënten die low-demand zijn.
  • AMIC (Autologe matrix-induced chondrogenesis)
    • Dit is vergelijkbaar met de microfractuur maar er wordt ook een ‘vlies’ over het defect geplaatst (=scaffold). Dit vlies heeft als nut dat de bloedklonter die wordt gevormd vanuit het bot beter ter plaatse blijft.
    • Dit kan via een kijkoperatie gebueren of kleine open incisie.
    • Dit is vaak de voorkeursbehandeling bij grotere letsels (>2cm2).
  • Mozaïekplastie (OAT: Osteochondrale Autograft Transfer)
    • Het plaatsen van één of meerdere lichaamseigen (autologe) plug(gen) kraakbeen met onderliggend bot vanuit een niet-belaste zone uit de knie naar het defect.
    • Dit wordt vaak via een kleine open incisie uitgevoerd.
    • Is vaak de behandeling bij kleine letsels bij de meer high-demand patiënt.
  • Kraakbeentransplantatie (MACI)
    • Eigen kraakbeen wordt gekweekt in een labo op een vlies (scaffold) en in een tweede fase wordt dit geplaatst ter hoogte van het kraakbeendefect.
    • Deze techniek is in België niet langer terugbetaald.
  • 3-D Scaffolds
    • Hierbij wordt acelluair kunstkraakbeen geplaatst ter hoogte van het defect.
    • Dit gebeurt via een kleine open incisie.
    • Dit wordt eerder toegepast bij grotere letsels of eerder gefaalde kraakbeenbehandeling.
  • Massieve Allogreffe
    • Hierbij wordt vanuit een donor een op maat geplaatste greffe (kraakbeen en bot) in het defect geplaatst.
    • Dit betreft voornamelijk eerder gefaalde kraakbeenbehandelingen of extreem grote defecten waarbij ook vaak het onderliggende bot is aangetast.
vraag

Wat moet er gebeuren voor de ingreep?

Voor de operatie dienen de noodzakelijke pre-operatieve onderzoeken alsook vragenlijsten worden ingevuld.
In het bijzonder zal voor de ingreep de as van het onderste lidmaat worden nagegaan. Rookstop is primordiaal voor deze ingrepen, en moet eventueel mits ondersteuning worden geïnitieerd voor de ingreep.

De behandeling van een kraakbeenletsel is geen urgentie, doch bij geassocieerde letsels (meniscaal/ligamentair letsel) of in uitzonderlijke situaties (blokkage van de knie), kan er worden afgeweken van het principe om de operatie electief uit te voeren, en kan beslist worden om een semi-urgente ingreep te plannen.

vraag

Hoe verloopt de ingreep?

De ingreep verloopt via een dagopname of 1 nacht hospitalisatie, afhankelijk van het type en uitgebreidheid van de behandeling.
Onder algemene of rachi (epidurale) verdoving wordt, vaak gebruik makend van een kijkoperatie of beperkte incisie over de zone van het letsel, een van de behandelingen gesteld zoals hierboven beschreven.

vraag

Beleid tijdens de hospitalisatie:

Een opname is enkel noodzakelijk bij uitgebreidere behandelingen, waarbij de aandacht ligt op een goede pijncontrole.

Tijdens de eerste postoperatieve dag wordt het uitgebreide verband verwijderd.

Enkele standaard oefeningen alsook het leren stappen met krukken zal worden begeleid door de kinesist op de hospitalisatie-afdeling.
Zo nodig zal een brace aangemeten worden voor het ontslag naar huis (als deze nog niet werd voorzien pre-operatief).

vraag

Beleid na ontslag:

Pijnstilling alsook ijsapplicatie zijn noodzakelijk tijdens de eerste dagen post-operatief.
Kinesitherapie dient snel hernomen te worden om de mobiliteit en strekking te herwinnen.
Thromboprofylaxie ('spuitjes in de buik' tegen flebitis) dient verdergezet te worden zolang er geen volledige steunname toegestaan (of zo anders besproken met e chirurg). Deze 'spuitjes in de buik' tegen flebitis worden geplaatst door uzelf of de thuisverpleging.
Bracing op basis van voorschrift en het postoperatief beleid is noodzakelijk bij selectieve indicaties en de duur van behandeling zal worden besproken door de chirurg.

vraag

Controle en opvolging:

De eerste post-operatieve controles vinden plaats (afhankelijk van chirurg) op 2 en 6 weken of 4 weken post-op, dit om de evolutie van de wonde alsook de mobiliteit van de knie op te volgen.

Verdere controles vinden plaats in de daaropvolgende maanden, meestal met een interval van 4 tot 8 weken, vaak op basis van evolutie en type behandeling.

vraag

Revalidatie:

Revalidatie vindt plaats via uw eigen kinesist. Op basis van het voorschrift dat wordt voorzien na de operatie kan deze van start gaan.

Initieel dient gewerkt te worden op herwinnen van de Range of Motion (ROM) alsook het uitvoeren van anti-inflammatoire kinesitherapie en mobilisaties.

In een overgrote meerderheid is er een steunverbod van 4 tot 8 weken, waarbij gangrevalidatie met krukken.

Alle oefeningen dienen binnen de pijngrenzen plaats te vinden. Pijn is een indicatie van overbelasting, en dient steeds aan de kinesist te worden gemeld om de belasting van de oefeningen aan te passen.

vraag

Eventuele complicaties:

- Infectie

- Wondhelingsproblemen

- Bloeding in het gewricht

- Flebitis/Diepe Veneuze Thrombose/Longembolie

- Loslating/secundaire verplaatsing van getransplanteerde fragmenten

- Laattijdige degeneratieve letsels (Oa Artrose/persisterende instabiliteit)

vraag

Nog enkele tips:

Rookstop is absoluut noodzakelijk als een kraakbeen behandeling wordt behandeld.