Anatomie:
- De functie van het strekapparaat wordt bepaald door statische (beenderige-capsuloligamentaire) en dynamische stabilisatoren.
- De beenderige stabiliteit wordt bepaald door de vorm van de patella en de trochleaire groeve.
- De stabiliteit door de weke delen hangt af van de integriteit van het gewrichtskapsel, de spieren (quadriceps, patellapees, hamstrings en gastriocnemius), retinaculae en ligamenten, voornamelijk het mediaal patellofemoraal ligament (mpfl).
- Het mpfl is verantwoordelijk voor de stabiliteit in de eerste 30° flexie. Voorbij 30°wordt dit bepaald door de congruentie en de as van het patellofemoraal gewricht
- De as van het strekapparaat wordt bepaald door het centrum van de groeve van de trochlea en de aanhechting van de patellapees op de tuberositas (de zogenaamde TAGT meting).
- De rotatie van de femur (anteversie) en de as in het coronale vlak (valgus) spelen tevens een rol.
Pathofysiologie:
- Patellaluxaties kunnen enerzijds atraumatisch zijn of traumatisch. Traumatische patellaluxaties komen voor na een axiaal trauma (thv de mediale zijde van de patella).
- Voorbeschikkende factoren:
- Verhoogde TAGT (en Q-angle)
- Patella alta
- Trochleodysplasie (vlakke trochlea)
- Valgus alignement of rotatoire afwijkingen thv de femur
- Bij een patellaluxatie naar lateraal is er quasi steeds een ruptuur van het mpfl.
- Recidiverende patellaluxaties kunnen leiden tot kraakbeenlijden thv het patellofemorale gewricht en gepaard gaan met geassocieerde letsels agv het knietrauma (meniscusletsels, VKB rupturen, ….)
Anamnese:
- Acuut trauma (al of niet recidief) met verhaal van laterale positie patella.
- Wantrouwen in de knie, gevoel van doorzakken
- Mogelijks geassocieerde anterieure kniepijn.
Klinisch onderzoek:
- Apprehensie + (= lateraalwaartse druk op de patella, te testen in verscheidene graden flexie).
- Drukpijn thv mediale zijde van de patella of over het verloop van de mpfl.
- PF compressie en grind test.
Oppuntstelling:
- Staande standaard röntgen opnames Face, Profiel, Axiaal . Ter nazicht anatomie (beenderige avulsie, patella alta, trochleodysplasie)
- MRI of artro-CT met TAGT voor kraakbeenletsels
- Zo nodig CT met bepaling van anteversie femur
- Weinig nut voor echografie
Behandeling:
Conservatieve behandeling:
- Indicatie:
- Eerste episode patellaluxatie
- Therapie:
- In geval van acute luxatie: Onmiddellijke repositie door de knie naar extensie te brengen
- Punctie zo significante hydrops (hemartrose)
- Initiële periode van rust met aanleggen van gips gedurende 1 week, nadien eventueel taping of stabiliserende brace.
- Nadien opstarten van Fysiotherapie (18 maal, 2-3 maal per week): nadruk op tonificatie van de vastus medialis, gangrevaldiatie en proprioceptie
Heelkundige behandeling:
- Indicatie:
- Recidief luxaties of geassocieerd instabiel intra-articulair letsel
- Type ingreep:
- Mpfl-reconstrcutie
- Quasi steeds noodzakelijk bij patellaluxatie
- Reconstructie met autologe gracilispeesgreffe ter hoogte van beenderige insiertie op femur en patella)
- Cave open physen (loopen van greffe rondom adductor magnus)
- Tuberositas-osteotomie
- Indien geassocieerde voorbeschikkende factoren:
- Patella alta: distalisatie patella
- Verhoogde TAGT: (antero-)medialisatie osteotomie.
- Varisatie-osteotomie
- Bij significant valgus alignement, voornamelijk op het niveau van de femur
- Trochleoplastie
- Is een reshaping van de trochlea naar een diepere groeve.
- Voornamelijk op jonge leeftijd, maar wordt zelden uitgevoerd.
- Derotatieosteotomie thv de femur
- Bij significant verhoogde anteversie
Nabehandeling:
- Mpfl: Onmiddellijke steunname en mobilisatie binnen de pijngrenzen
- Tuberositas-osteotomie : PWB 4 weken, nadien progressieve steunname