Ziekte van Dupuytren

Oorzaak
Onder de huid en het onderhuids vetweefsel van de handpalm ligt een peesblad, fascia palmaris genaamd. Bij personen belast met de overdraagbare aandoening van de Ziekte van Dupuytren, ondergaat dit peesblad structurele veranderingen: het verdikt en koorden en nodules worden gevormd. Deze verdikkingen zijn voelbaar in de handpalm. De vingers worden geleidelijk in de handpalm getrokken en volledig strekken wordt onmogelijk.
De Ziekte van Dupuytren is een goedaardige aandoening die familiaal voorkomt. De oorzaak is niet gekend maar treft voornamelijk blanken met Noord-europeaanse roots. Het komt frequenter voor bij mannen dan bij vrouwen en wordt slechts zelden voor de leeftijd van 40 jaar gezien. Klassiek worden er 2 vormen erkend : de seniele vorm die eerder oudere mannen treft en een langzaam verloop kent en de juveniele vorm die veel agressiever verloopt en een hoog recidiefkans kent. HIV, alcoholisme, diabetes en het gebruik van bepaalde anti-epileptica zijn enkele gekende risicofactoren. 
Bij sommige patiënten is de ziekte niet beperkt tot de handpalm. Nodules thv de voetzool (Ledderhose), de penis (Peyronie) en kneukels (Garrod) zijn mogelijk en hun aanwezigheid wordt doorgaans gekenmerkt door een agressiever ziekteverloop. 

Symptomen
De aandoening start meestal thv de handpalm, meer bepaald thv de basis van de ringvinger of de pink. Het eerste teken is dikwijls een knobbeltje of putje thv de handlijn die het dichtst bij de vingerbasis ligt. Het duurt vaak maanden tot jaren vooraleer er zich een echte streng vormt. In deze fase ervaart de patiënt weinig of geen last. Enkel bij het krachtig grijpen van voorwerpen kan een lichte hinder ervaren worden. 
Progressief zal een echte streng ontstaan waardoor de vinger niet meer volledig gestrekt kan worden. Men spreekt dan van een positieve tabletop test van Hueston (Australische Handchirurg). Hierbij kan de handpalm niet meer plat op de tafel gelegd worden. Uiteindelijk kan de vinger volledig in de handpalm krullen waardoor alledaagse activiteiten nog maar moeilijk uitgevoerd kunnen worden. Vooral het aantrekken van handschoenen of de handen in de zakken steken wordt hierdoor bemoeilijkt. Ook kan de vinger gemakkelijk blijven haperen of in de weg zitten.
Belangrijk is te weten dat in principe, behalve in de prille beginfase, de ziekte van Dupuytren niet pijnlijk is. Bij pijn dient naar een eventueel parallel handprobleem gezocht te worden, zoals bijvoorbeeld een springvinger. 

Onderzoek
De anamnese, familiale anamnese en het klinisch onderzoek zijn meestal zeer typisch. Op de consultatie worden de strengen en nodules van de handpalm zorgvuldig in kaart gebracht. Er bestaan verschillende classificaties om de ernst van de aandoening te beoordelen en zodoende de nood aan een behandeling te evalueren.

Behandeling
Vooreerst is het belangrijk te beseffen dat er bij de ziekte van Dupuytren altijd een risico op recidief bestaat! Op het moment van de behandeling wordt enkel het zieke weefsel weggenomen en de behandeling op zich kan de ziekte opnieuw aanwakkeren. De kans dat de ziekte op dezelfde plaats terugkomt (recidief) of elders in de hand zijn uitbreiding neemt (extensie) loopt op tot 50%, mits er maar lang genoeg gewacht wordt. 

Conservatief
De ziekte van Dupuytren kan niet genezen worden. De patiënt blijft de ziekte met zich meedragen en elke behandeling is per definitie palliatief. 
Zolang de aandoening  is en de tabletop test van Hueston negatief is (de handpalm kan nog op de tafel geplaatst worden) dient er geen behandeling ingesteld te worden.

Xiapex

Sinds enkele jaren is er een product op de markt, genaamd Xiapex, dat in welomschreven omstandigheden gebruikt mag worden doorhanchirurgen in de behandeling van de ziekte van Dupuytren. Xiapex bestaat uit enzymen (Clostridium collagenase) die na locale inspuiting, de Dupuytren-strengen oplossen. Daags na de inspuiting wordt de verzwakte Dupuytren-streng onder locale anesthesie gebroken door de handchirurg (strekprocedure). Dit leidt tot een onmiddellijke correctie van de deformiteit. Bij dit manoeuvre kan de huid locaal openbarsten. Deze kleine wondproblemen genezen doorgaans spontaan binnen een bestek van 2 weken. De dag na de strekprocedure gebeurt een wondcontrole en verbandwissel op onze gipskamer en worden de maten genomen voor een afneembare plaatveerorthese. Deze specifieke spalk wordt gedurende 1 maand dag en nacht gedragen en aansluitend nog 1 maand enkel ’s nachts.

Heelkunde
Bij gevorderde ziekte is een infiltratie met Xiapex doorgaans onafdoende of voldoet de patiënt niet langer aan de terugbetalingscriteria opgelegd door het RIZIV. In dit geval is een chirurgische aanpak geïndiceerd. Heelkunde impliceert het wegnemen van het Dupuytren-weefsel. Dit gebeurt in onze dienst doorgaans onder plexusanesthesie: via een okselprik wordt de arm verdoofd. De chirurgische ingreep is gestandaardiseerd en de open palm techniek van McCash wordt frequent toegepast. Er wordt gestart met een zigzag verlopende incisie in de handpalm. Het Dupuytren-weefsel wordt vervolgens minutieus onder de operatiemicroscoop verwijderd. Hierbij wordt het zieke weefsel zorgvuldig gescheiden van zenuwen en bloedvaten. Ter hoogte van de handpalm laten wij een deel van de operatiewonde open om het overtollig bloed te evacueren (techniek van McCash). In de postoperatieve fase vergt dit dagelijkse locale wondzorgen en volledige genezing treedt doorgaans op binnen de 3 weken na de ingreep. Door deze aanpak is de postoperatieve zwelling beperkt en verloopt de revalidatie gemakkelijker.

Postoperatief verloop
Daags postoperatief dient de patiënt zich op de gipskamer van het AZ St.-Jan aan te melden voor een eerste verbandwissel, het aanmeten van een tijdelijk afneembare gipsspalk en de maatname van een op maat gemaakte plaatveerorthese (specifieke spalk). De nodige voorschriften (pijnstilling + verbandmateriaal) alsook het kinesitherapie voorschrift wordt verzorgd. 
Deze orthese wordt op maat vervaardigd en is na enkele dagen ter beschikking. Deze dient ongeveer 1 maand dag en nacht gedragen te worden en daarna nog 1 maand enkel ’s nachts.
Vanaf de eerste postoperatieve dag dient de revalidatie gestart te worden bij de handkinesitherapeut. Hierbij worden alle verbanden verwijderd en geschiedden specifieke revalidatie/mobilisatie oefeningen om de mobiliteit zo snel mogelijk terug te winnen. De kinesitherapeut gebruikt hierbij handschoenen of ontsmet zijn handen.
De dienst werkt nauw samen met gespecialiseerde handkinesitherapeuten binnen en buiten het ziekenhuis. Hun kennis en kunde zijn onontbeerlijk voor een goed resultaat. 
Na de kinesitherapiesessie dient een verbandwissel verricht te worden. De kinesitherapeut of een thuisverpleegkundige kan hiervoor instaan. 
De hechtingen worden na 2 weken door de chirurg verwijderd tijdens de eerste controleconsultatie. Dit consult laat eveneens toe de mobiliteit te beoordelen en zo nodig de revalidatie bij te sturen.
Een tweede controle bij de chirurg wordt na 6 weken afgesproken.

Complicaties
Hoewel strictu sensu een recidief niet als complicatie dient beschouwd te worden, wensen wij het recidief ratio te benadrukken. Recidieven komen voor en maken in sommige gevallen zelfs een nieuwe heelkundige procedure noodzakelijk. 
Een andere complicatie is schade aan de vaat-zenuwbundel. Elke vinger heeft 2 vaat-zenuwbundels: ze verzorgen de doorbloeding van de vinger en het gevoel ter hoogte van de vingertop. De strengen van de Ziekte van Dupuytren kennen vaak een zeer nauw contact met deze vaat-zenuwbundels en deze laatste lopen risico op beschadiging, ondanks het gebruik van een operatiemicroscoop bij het vrijleggen van deze edele structuren. Indien een zenuw geraakt wordt, wordt deze uiteraard hersteld doch ervaart de patiënt tijdelijk (verschillende maanden) een zone van ongevoeligheid ter hoogte van de vingertop. Indien het bloedvat geraakt wordt, wordt dit tevens hersteld teneinde de bloedvoorziening van de vinger niet in het gedrang te brengen doch vaak blijven patiënten klagen van een koude-intolerantie. De neurovasculaire complicatieratio bedraagt 2%.
Wondinfecties komen dankzij de gebruikte open palm techniek (McCash) weinig voor.